CONSIGNADO PRIVADO CONSIGNADO PÚBLICO INSS Nº da celula Valor crédito/Financiamento R$ CPF/MF Nº da Benefício Espécie do Benefício Correspondente Data do Cadastro Filial Cidade / UF Filial

Dados Pessoais

Multuário Financiado Data nascimento Identidade Data Emissão Orgão Emissor Sexo M F Estado Civil Casado Solteiro Separado Divorciado Outros Filiação Pai Mãe Naturalidade UF Nacionalidade Tel Reidencial. Tel Celelular End. Residencial Complemento Bairro CEP Cidade UF Tipo Residencia: Alugada própria Familiar Outros Dependente 1 CPF Dependente 2 CPF E-mail

Dados Profissionais (Inaplicável ao INSS)

Orgão Público/Empresa CNPJ/MF Profissão Cargo Endereço com: Complemento Tel/Ramal CEP Cidade UF Admissão Tempo Serviço: Envio de correspondencia Resid. Comércial Outros Cep (Outros) Endereço (Outros)

Dados do Crédito

Data da Liberação: Coeficiente Venc. 1º Parcela Vencimento da Último Parcela Valor liq. Crédito Valor Total Crédito Quant. Parcelas Valor da Parcela

Dados do Bancários

Banco Agencia Conta

CET - Custo Efetivo Total da Operação

Taxa de Juros Anual Taxa de Juros mensal Custo Efetivo Total Anual

Pagamentos Autorizados

Responsabilizo-me pela exatidão das informações prestadas à vista do original do documento de identificação, CPF e outros comprobatórios dos demais elementos de informação apresentados, sob pena de aplicação no disposto no Art. 19 da lei 7.942 de 16/06/1986. Ademais, autorizo expressamente a divulgação e encaminhamento de documentos relativos a presente operação e informações,inclusive cadastrais, para efeitos de cobrança extrajudicial e judicial, bem como para consulta / envio de meus dados e / ou operações junto a outras instituições financeiras,órgãos de proteção de crédito (SPC e SERASA) e Central de Risco do Banco Central do Brasil. Autorizo o pagamento dos serviços prestados, inclusive por terceiros, tributos e outros custos presentes na operação, relacionados no campo "pagamentos Autorizados", os quais compõem o CET - Custo Efetivo Total.